Ultrasonografi Eşliğinde
Sinir Blokajı ile Blok Tedavisi
Ultrasonografi Eşliğinde Sinir Blokajı ile Blok Tedavisi
Girişimsel yaklaşımlar yapılmasındaki güçlüklere rağmen kronik ağrı tedavisinde çok önemli bir yer tutmaktadır. Kronik ağrıların giderilmesinde diğer non invaziv yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda girişimsel yöntemler ile yüz güldürücü sonuçlar alınabilir. Özellikle ağrının oluştuğu yerden merkezi sinir sistemine ileten sinirlerin bloke edilmesi, çok kısa sürede etki göstermesi ve tekrarlanan uygulamalarda uzun süreli ağrısız dönemler sağlaması çok önemli bir avantaj sağlamaktadır.
Sinir blokajı kısaca ağrı tedavisinde kullanılan özel bir enjeksiyon yöntemidir. Genellikle boyun, sırt, bel bölgesinin akut ve kronik ağrılarında, yine ekstremitelerin (kol, bacak) akut ve kronik ağrılarında kullanılır. Sinir blokajının etkisi kişiden kişiye değişir. Ağrısızlık süresi birkaç gün veya birkaç ay sürebilir.
Sinir Blokları
Sinir blokları spinal ve spinal olmayan bloklarolarak ikiye ayrılır. Spinal olmayanlar ise kendi içinde periferik sinir blokları ve sempatik sinir bloklarıolarak ikiye ayrılır.
Spinal sinir blokları: Daha çok bölgesel anestezi ve omurilikten kaynaklanan ağrıların tedavisinde kullanılır.
- Epidural bloklar: Göğüs, karın ve bacaklardan kaynaklanan ağrılarda kullanılan bir tür bölgesel anestezi yöntemidir. Ağrı tedavisinde kullanılacak ilaçlar özel bir enjektör yardımıyla, omuriliğimiz saran iki zarın arasındaki boşluğa (epidural boşluk) verilir.
- Faset eklem enjeksiyonları: Omurgamızı oluşturan vertebraların (omurların) arasında bulunan ekleme ilaç enjekte edilmesidir. Bu işlem genellikle omurgadaki artritlerin tedavisinde kullanılır.
Sakroilyak eklem enjeksiyonları: Pelvisimizi (kalça) oluşturan kemikler arasındaki eklemlerin içine ilaç enjekte edilmesidir. Çoğunlukla bel, kalça ve bacaklardan kaynaklanan ağrıların tedavisinde kullanılır.
Spinal Olmayan Sinir Blokları
1. Periferik Sinir Blokları:
a. Brakial sinir blokları ;Omuz, kol ve ellerdeki ağrıların tedavisinde kullanılır.
b. Oksipital sinir blokları; Başın arka tarafındaki bulunan oksipital sinire ilaç verimesidir. Genelikle inatçı baş ağrılarında, ve boyun bölgesinden kaynaklanan ağrılarda kullanılır.
2. Sempatik sinir blokları:
a. Çölyak sinir blokları: Karın bölgesinden gelen ağrılı uyarıları ileten sinirlerin blokajıdır. Genellikle karın içinden kaynaklanan ağrıların (kanser vs.) tedavisinde kullanılır.
b. Lomber sempatik bloklar : Omurgamızın bel bölgesinde bulunan sempatik zincire ilaç verilmesidir. Genellikle bacaklardan kaynaklanan ağrıların tedavisinde kullanılır.
c. Stellat ganglion blokları: Kollara ve ellere giden sinirlerin boyun bölgesinde bloke edilmesidir. Genellikle bu bölgeden kaynaklanan ağrıların tedavisinde ve kan dolaşımı ile ilgili hastalıkların (raynaud sendromu) tedavisinde kullanılır.
Sinir blokajları esas olarak iki amaçla yapılır:
- Ağrının sebebini teşhis etmek için:Ağrının esas yerinin tespiti için ilgili bölgeye lokal anestezik ilaç verilir. Eğer hastanın ağrısı geçerse, enjeksiyonun yeri doğrudur. Eğer bir gelişme olmazsa başka bir odak araştırılır.
- Ağrılı bölgeye uzun etkili lokal anestezik ve iltihap giderici (Kortizon) ilaçlar verilerek şişme ve ağrı giderilir.
Nörolitik Blokajlar - Blok Tedavisi
- Trigeminal ganglion blokajı: Genellikle nedeni belli olmayan trigeminal nevralji tedavisinde kullanılır. Bunun yanında baş boyun bölgesi kanserlerine bağlı ağrıların giderilmesinde kullanılır. Kanser vakalarında, hastalık bölgenin anatomisini bozmadan, erken dönemde yapılmalıdır. Nörolitik ajanların (alkol, fenol) beyin sapına yayılma ihtimali nedeniyle radyofrekans yöntemi tercih edilmelidir. Düşük doz lokal anestezik ve kortizon kullanılarak yapılan bloklarda geçici olarak yüz bölgesinde uyuşma görülebilir.
- İnterkostal sinir blokajı: Ağrı tedavisinde kullanılan en etkili bloklardan birisidir. En sık kaburga kırıklarına bağlı ağrılarda, zona ağrılarında ve kanser metastazına bağlı ağrılarda kullanılır.
- Stellat ganglion blokajı: Kanser hastalarında ağrılar üst ekstremiteye (kollara) yayılıyorsa oldukça yararlıdır. Torasik sempatik blokla birlikte yapılması durumunda daha iyi sonuç alınabilir.
- Splanknik sinir blokajı: Çölyak pleksus blokajından sonra ağrılarında azalma olmayan hastalarda oldukça etkilidir. Splanknik blok, mide ve pankreas da dahil olmak üzere üst karın organları kanserlerine bağlı ağrıların giderilmesinde kullanılır. Ağrı tek taraflı ise aynı taraftaki sinir bloke edilir, ancak genellikle iki taraflıdır, bu nedenle iki taraflı yapılmasında fayda vardır.
Çölyak pleksus Blokajı : Özellikle pankreas kanserleri ve karın içini tutan diğer kanserler (mide, kalın bağırsağın yatay kısmı, karaciğer, safra kesesi, omentum, mezenter) hastalarda çok ciddi ağrılara neden olur.
Nörolitik çölyak pleksus blokajı karın içi kanserlere bağlı ağrıların giderilmesinde sık olarak başvurulan bir yöntemdir. Karın içi kanserlerde çölyak pleksus blokajıile ilgili yapılan çalışmalarda yüksek oranda başarı sağlandığı tespit edilmiştir. 1145 hastayı kapsayan toplam 21 retrospektif çalışmanın sonucunda, çölyak pleksus blokajının ilk 2 hafta boyunca hastaların % 89′ nda mükemmel bir rahatlama sağladığı tespit edilmiştir. Aynı çalışmada blokajdan sonraki 3 ay süre ile yaşayan hastaların % 70 ila %90′ nda ağrılarda oldukça rahatlama sağladığı görülmüştür. Narkotik ilaçlara daha az ihtiyaç duyulması açısından çölyak pleksus blokajı ağrı tedavisinde çok önemli bir avantaj sağlamaktadır.
Çölyak pleksus blokajında ortaya çıkan en önemli yan etkiler; enjeksiyon bölgesinde lokal ağrı, ishal ve hipotansiyondur. Alt ekstremite güçsüzlüğü ve hissizlik gibi nörolojik yan etkiler blokaj yapılan hastaların ancak %1’nde ortaya çıkmıştır. Yine pnömotoraks, göğüs ağrısı, hıçkırık ve hematüri gibi yan etkiler vakaların % 1 nde görülmüştür.
Sinir Blokajının Kullanıldığı Durumlar
Sinirleri etkileyen travmalardan kaynaklanan akut ağrılarda,
Artritler, sinir basıları, nöraljiler ve spinal kırıklar ve disklerden kaynaklanan kronik ağrılarda,
Kompleks rejyonel ağrı sendromu ve fantom ağrılarını kapsayan ağrı sendromlarında,
Raynaud sendromu gibi dolaşımla ilgili ağrılarda kullanılabilir.
Özellikle pankreas kanserleri ve karın içini tutan diğer kanserler (mide, kalın bağırsağın yatay kısmı, karaciğer, safra kesesi, omentum, mezenter) hastalarda çok ciddi ağrılara neden olur. Bu nedenle hastalar çok yüksek doz narkotik ilaç kullanmak zorunda kalabilirler. Narkotiklere bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler ilaç dozlarının arttırılması konusunda hekimlerin daha dikkatli davranmasına neden olmaktadır. Kaşıntı, kabızlık, hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonu, somnolans (uyku hali) en sık görülen yan etkilerdir.
Bu yan etkilerden dolayı, bölgesel olarak yapılacak girişimsel yöntemler hem hastaların ağrılarını azaltmakta hem de hastalığın ilerleyen dönemlerinde kullanılması kaçınılmaz olan narkotik ilaçların dozlarını azaltmaktadır. Bu nedenle bölgesel girişimsel yöntemlerin kronik ağrı tedavisinde çok önemli bir yeri vardır.
En sık %50 lik veya %100 lik alkol kullanılır. Nörolitik işlemlerde kullanılan bir diğer ajanda fenoldür. Özellikle enjeksiyon sonrasında nevrit riskinin az olmaması açısından avantaj sağlarken, preparat olarak çok yoğun olması blokaj yapılacak yere enjekte edilmesini zorlaştırmaktadır. Her iki işlemden önce % 0.5 lik bupivakain verilmesi, blok yapılacak yerin teyidi açısından önemlidir. Enjeksiyondan hemen sonra hastanın ağrısının geçmesi, blokajın yerinin doğruluğunu gösteren en önemli işarettir.
Ayrıca son yıllarda ultrason eşliğinde radyofrekans yöntemiyle sinirlerin bloke edilmesi işlemi giderek daha fazla kullanılmaktadır. Özellikle yan etkilerinin diğer yöntemlere göre daha az olması tercih sebebi olmaktadır. Ancak bu işlemi yapan ekibin ultrason konusunda tecrübeli olması çok önemlidir. Sinirin veya ganglion’un yerinin tam olarak tespit edilmesi ve radyofrekans ile bloke edilmesi ağrı tedavisinde çok büyük avantajlar sağlamaktadır.
Girişimsel ağrı yönetimi stratejileri için klinik endikasyonlar, ileri derecede kanserlere bağlı inatçı nöropatik ağrılardan, omurgayı tutan kronik ağrılara kadar çok geniş bir uygulama alanı vardır.
Ultrasonografi, girişimsel işlemler için kullanıldığında, diğer geleneksel radyolojik yöntemlere göre birçok avantaja sahiptir. Özellikle skopi altında yapılan işlemlerde gerek hastanın ve gerekse yapan hekimin X ışınına maruz kalması çok önemli bir handikaptır. Bunun yanında blokaj yapılacak yerin tam olarak belirlenmesi açısından ultrasonografi daha başarılıdır. Kemik yapıların görüntülenmesindeki sınırlı kapasitesi, damar ve sinir gibi yumuşak dokuların daha iyi görülmesindeki avantajı ile göz ardı edilebilir. Radyolojik görüntüleme yapılmadan tamamen körlemesine yapılan bloklarında ne derecede başarılı olduğu tartışmalıdır.
